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李蘭娟院士：肝衰竭診療指南全面更新
作者：張思瑋      來源：中國科學(xué)報
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“肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實際應(yīng)用中，我們應(yīng)該進(jìn)行完整的診斷，包括病因、臨床類型及分級�！苯�日，中國工程院院士李蘭娟在接受《醫(yī)學(xué)科學(xué)報》采訪時表示，肝衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病及腹水等為主要表現(xiàn)形式的一組臨床癥候群，病死率極高。
早在2005年，美國肝病學(xué)會（AASLD）便發(fā)布了《急性肝衰竭處理》的建議書。2006年10月，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組制定了我國第一部《肝衰竭診療指南》，并于2012年和2018年進(jìn)行更新。
“隨著對肝衰竭發(fā)病機(jī)制及診斷、治療研究的逐漸深入，我們再次對《肝衰竭診療指南》進(jìn)行了更新，旨在使臨床醫(yī)師對肝衰竭的診治有進(jìn)一步了解，并做出較為合理的決策，但并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)�！崩钐m娟說。
近日，《肝衰竭診療指南（2024年版）》（以下簡稱《指南》）刊發(fā)于《中華臨床感染病雜志》。
診斷與治療須精準(zhǔn)
據(jù)《指南》介紹，在我國引起成人肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學(xué)制劑等）。其中，兒童肝衰竭多見于遺傳代謝性疾病。
“肝衰竭分類與診斷對于臨床精準(zhǔn)診治管理極其重要，并與病因、誘因及發(fā)病機(jī)制等密切相關(guān)�！崩钐m娟表示，28天、90天生存情況是患者長期預(yù)后的關(guān)鍵時間點，關(guān)注肝衰竭的動態(tài)轉(zhuǎn)歸分型有助于臨床早診早治與預(yù)后判斷。
基于基礎(chǔ)肝病病史、起病特點及病情進(jìn)展速度，《指南》將肝衰竭分為4類：急性肝衰竭（aALF）、亞急性肝衰竭（SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（CLF）。
其中，組織病理學(xué)檢查在肝衰竭診斷、分類及預(yù)后判定上具有重要價值�！吨改稀窂�(qiáng)調(diào)，由于肝衰竭患者的凝血功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，實施經(jīng)皮肝穿刺具有較高的風(fēng)險，在臨床工作中應(yīng)特別注意，但也可根據(jù)臨床實際情況，選擇相對出血風(fēng)險小的經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝穿刺。
多項多中心的回顧性研究均表明，經(jīng)頸靜脈肝穿刺在凝血功能障礙、腹水等高危患者中具有較高的安全性。
李蘭娟強(qiáng)調(diào)，在未達(dá)到亞急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但患者極度乏力，有嚴(yán)重的消化道癥狀，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和/或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）大幅升高，黃疸進(jìn)行性加深（5≤TBil<12mg/dL）或每日上升≥1mg/dL，有出血傾向，40%<凝血酶原活動度（PTA）≤50%（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR<1.5），應(yīng)考慮為肝衰竭前期，要提高警惕，密切關(guān)注病情發(fā)展。
在急性肝衰竭的診斷中，既往《指南》推薦對急性起病、2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上的肝性腦病并具有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的患者進(jìn)行診斷。此次修訂后的《指南》將這一診斷的對象修改為無基礎(chǔ)肝病病史、急性起病、4周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病并有相應(yīng)臨床表現(xiàn)者。
此外，亞急性肝衰竭起病較急性肝衰竭緩慢，診斷關(guān)鍵點在于在4~24周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)以及腹水癥狀。
同時，《指南》還基于中國特色的COSSH診斷標(biāo)準(zhǔn)，將慢加急性肝衰竭劃分為3個等級，慢加急性肝衰竭1級（早期）、慢加急性肝衰竭2級（中期）、慢加急性肝衰竭3級（晚期）。
有3方面治療
《指南》指出，目前肝衰竭的治療包括3個方面：一是內(nèi)科綜合治療，二是人工肝治療，三是肝移植治療。原則上強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療，采取相應(yīng)的病因治療和綜合治療措施，并積極防治并發(fā)癥，維持或支持器官功能穩(wěn)定。整個治療過程中應(yīng)動態(tài)評估病情、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及時結(jié)合人工肝、橋接肝移植，降低病死率。
其中，內(nèi)科綜合治療包括一般支持治療、對癥治療、抗炎護(hù)肝藥物的應(yīng)用、微生態(tài)調(diào)節(jié)治療、免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用。
李蘭娟特別強(qiáng)調(diào)了明確肝衰竭病因?qū)χ笇?dǎo)治療及判斷預(yù)后的重要價值，包括查明發(fā)病原因及誘因兩類。而對尚不明確者，應(yīng)積極尋找病因以期達(dá)到正確處理的目的。她指出，去除如重疊感染、應(yīng)激、飲酒、勞累、藥物、出血等誘因后，應(yīng)針對肝炎病毒感染、藥物性肝損傷、妊娠期急性脂肪肝、肝豆?fàn)詈俗冃缘人姆N類型進(jìn)行分類治療。
同時，《指南》還對并發(fā)癥的內(nèi)科綜合治療進(jìn)行了詳細(xì)介紹。比如，腦水腫、肝性腦病、感染、低鈉血癥及頑固性腹水、AKI及肝腎綜合征、消化道出血、肝肺綜合征和門脈性肺動脈高壓等。
人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，通過一個體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會進(jìn)行肝移植。
據(jù)了解，人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型3種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證實是有效的辦法，生物型和混合型人工肝尚在研發(fā)階段，其臨床應(yīng)用仍在積極探索中。
《指南》重點介紹了臨床上常用的人工肝系統(tǒng)——李氏非生物型人工肝。
Li-NBAL系統(tǒng)自1986年開始研究，經(jīng)歷了3個發(fā)展階段。現(xiàn)在的Li-NBAL3.0系統(tǒng)以小劑量血漿置換為基礎(chǔ)，通過對置換過程中分離的血漿進(jìn)行血漿吸附（陰離子樹脂、活性炭等）、血漿濾過多次循環(huán)，補(bǔ)充少量新鮮血漿及白蛋白，同時全面清除血漿中各種毒素物質(zhì)，以實現(xiàn)解毒代謝、合成和平衡功能，提高了臨床治療效果，節(jié)省了血漿用量，而且使人工肝治療流程更規(guī)范、更標(biāo)準(zhǔn)、更簡便。
不過，人工肝治療也會有出血、凝血、深靜脈血栓、低血壓、繼發(fā)感染、過敏反應(yīng)、失衡綜合征、高枸櫞酸鹽血癥和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥等并發(fā)癥。李蘭娟指出，需要在人工肝治療前充分評估并預(yù)防并發(fā)癥，在人工肝治療中和治療后進(jìn)行嚴(yán)密觀察。
“肝移植是治療各種原因所致的終末期肝功能衰竭的最有效方法，適用于經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和/或人工肝治療療效欠佳，不能通過上述方法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者�！崩钐m娟表示。
仍是國際難題
當(dāng)然，《指南》不可能涵蓋或解決肝衰竭診治中的所有問題。臨床醫(yī)師應(yīng)參照《指南》，針對具體病情，充分了解肝衰竭的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有的醫(yī)療資源，在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，制定合理的診治方案。
最后，李蘭娟指出，肝衰竭的預(yù)警和診療仍是國際難題，需進(jìn)一步研究、揭示肝衰竭的發(fā)病機(jī)制，融合應(yīng)用生物技術(shù)、細(xì)胞技術(shù)和人工智能技術(shù)發(fā)現(xiàn)和篩選肝衰竭的精準(zhǔn)宿主標(biāo)志物，還要結(jié)合關(guān)鍵臨床參數(shù)，早期識別和監(jiān)測肝衰竭的高危人群，建立高循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級的預(yù)警預(yù)測體系、早期診斷和分級分期標(biāo)準(zhǔn)。
同時，還應(yīng)進(jìn)一步研發(fā)智能型非生物型和生物型人工肝臟技術(shù)、肝臟3D打印技術(shù)、細(xì)胞治療技術(shù)、肝移植技術(shù)，實現(xiàn)肝衰竭高效的個性化治療，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，恢復(fù)肝臟功能。
“我們還要通過積極地研究大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，實現(xiàn)肝衰竭恢復(fù)期患者的遠(yuǎn)程監(jiān)控和智能化管理�！崩钐m娟說。
相關(guān)論文信息：https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2024.05.001
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